Остеопороз: современное состояние проблемы

Лариса Александровна Марченкова - научный сотрудник отделения эндокринологии МОНИКИ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) (директор член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко), отделение эндокринологии МОНИКИ (руководитель проф. Древаль А.В.)

Остеопороз: современное состояние проблемы. Лариса Александровна Марченкова научный сотрудник отделения эндокринологии МОНИКИ. Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) (директор член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко) отделение эндокринологии МОНИКИ (руководитель проф. Древаль АВ)

– самое распространенное метаболическое заболевание костной системы, которое характеризуется снижением костной массы в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов.

Остеопорозом страдает приблизительно 30% женщин и еще почти 50% женщин имеют низкую костную массу шейки бедра, позвоночника или костей дистального отдела предплечья, то есть высокий риск развития заболевания [2,20]. Вследствие остеопороза в США ежегодно происходит 1,3 млн. переломов, в том числе 500 000 переломов тел позвонков и 247 000 переломов шейки бедра [21].

Из-за высокой частоты переломов и тяжести осложнений экономические потери, связанные с остеопорозом, поистине огромны и увеличиваются с каждым годом. В США в 1985 году «стоимость остеопороза» оценивалась в 5-6 млрд. долларов, а в настоящее время - уже более чем в 12 млрд. долларов в год. В частности, «цена» перелома шейки бедра у женщины 50 - 65 лет составляет 19,5 тыс. долларов США в год, а у больной старше 65 лет – 21,9 тыс. долларов [33]. Учитывая всеобщую тенденцию к постарению населения, ожидается значительный рост заболеваемости остеопорозом, а следовательно и экономических затрат на лечение и реабилитацию больных с переломами. Согласно прогнозу ряда эпидемиологов к 2040 году частота переломов шейки бедра, и соответственно связанные с ними материальные потери, возрастут втрое [30].

Факторы риска остеопороза

Развитие остеопороза прямо связано со снижением костной массы и соответственно минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определяющей прочность кости и ее устойчивость к чрезмерному физическому воздействию. Костная масса нарастает приблизительно до 25 лет пропорционально росту всего организма и после завершения роста у зрелых людей остается практически неизменной. В периоде старения резорбция начинает преобладать над синтезом кости, что обусловливает уменьшение костной массы.

В настоящее время считается, что уровень костной массы в пожилом возрасте, а, следовательно, и риск развития остеопороза, в равной степени зависит от двух факторов - массы кости, сформированной в детском и подростковом периодах (так называемой пиковой костной массы), и скорости ее потери в процессе старения [11]. На величину пиковой костной массы влияют генетический статус, уровень физической активности и характер питания, в первую очередь, адекватность потребления кальция, витамина D и белка. Скорость потери косной массы потенцируется недостатком половых гормонов (менопауза, оофрэктомия, аменорея, гипогонадизм) и возрастными изменениями - снижением физической активности и ослаблением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте за счет уменьшения синтеза витамина D. Кроме того, остеопения может быть следствием хронических заболеваний (эндокринных, ревматических, гематологических гастроэнтерологических, нефрологических, алкоголизма и др.) или лекарственной терапии, прежде всего, глюкокортикоидной [3,28].

Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой костной массой во многом определяется наличием факторов риска переломов, которые также четко определены. В частности, риск перелома шейки бедра повышает женский пол как таковой, белая или азиатская раса, пожилой возраст, низкая плотность костной ткани, наличие других переломов в прошлом, недостаточная масса тела, курение, семейный анамнез (случаи перелома шейки бедра у кровных родственников), прием седативных препаратов, снижение зрения и повышенная предрасположенность к падениям. Факторами риска других переломов являются низкая костная масса, пожилой возраст, наличие переломов в анамнезе и для всех переломов за исключением компрессионных деформаций тел позвонков - повышенная тенденция к падениям [23].

Естественно, что предрасполагают к переломам и причины, приводящие к формированию низкой пиковой костной массы или высокой скорости ее потери. Наоборот, регулярные занятия спортом, рациональное питание и умеренное употребление алкогольных напитков, способствующие повышению костной массы, снижают вероятность переломов [25].

Соотношение факторов риска определяет уровень массы кости только на 20-40%, что несколько ограничивает их ценность для диагностики остеопороза в клинической практике [25]. Однако оценка факторов риска переломов позволяет выделить женщин с высоким риском травмы костей, а также лиц, нуждающихся в профилактических мероприятиях или лечении.

Последствия остеопороза

Низкая костная масса сама по себе не имеет клинических проявлений, поэтому клиническая картина и осложнения остеопороза связаны исключительно с переломами. Характерными для остеопороза традиционно считаются перелом проксимального отдела бедра (прежде всего шейки бедра), компрессионные деформации тел позвонков и перелом костей дистального отдела предплечья (так называемый перелом луча в типичном месте, или перелом Коллеса). Однако вследствие генерализованного снижения костной массы во всем скелете при остеопорозе могут встречаться абсолютно все типы переломов, например, дистальной трети бедра, ребер, плечевой кости, пальцев, костей таза и др.

Значительная часть переломов имеет неосложненное течение и заканчивается полным выздоровлением больного. Однако во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к значительному снижению качества жизни, инвалидности и нередко – смерти.

Наиболее опасен осложнениями перелом шейки бедра, который требует госпитализации в 50% случаев, а в 10% случаев - постоянного домашнего ухода за больным в течение года [33]. 11% больных после перенесенного перелома шейки бедра навсегда теряют возможность самостоятельно ходить и только 30-50% пациентов полностью восстанавливают свой физический уровень.

Компрессионные переломы тел позвонков обнаруживаются приблизительно у 36% пожилых женщин [2]. Около 24% больных, имеющих один или несколько компрессионных переломов, страдают от постоянных болей в спине, а 5% - в итоге становятся инвалидами [11]. Компрессионные деформации позвонков у значительной части больных являются причиной ограничения физической активности, деформаций позвоночника с развитием грудного гиперкифоза (так называемый «вдовий горб»), значительного уменьшения роста и эмоциональных проблем, связанных с изменением внешности.

Перелом Коллеса не так опасен, как вышеописанные переломы, однако и после него полностью восстанавливаются в функциональном плане в течение первых шести месяцев не более половины пациентов. От 29% до 44% таких больных испытывают сильные боли, 36 - 40% жалуются на слабость и скованность в руке, а 27% имеют как минимум один из симптомов альгодистрофии [34].

Естественно, что постоянные изматывающие боли, обездвиженность и связанное с этим изменение привычного стиля жизни больных с переломами приводит к развитию психоэмоциональных нарушений, самым распространенным из которых является депрессия. Кроме того, достаточно часто у больных остеопорозом наблюдается страх падения и новых переломов, снижение настроения, озлобленность.

Тяжелая депрессия и другие астено-невротические расстройства отрицательно сказываются на скорости и качестве выздоровления больных с переломами. На тяжесть последствий перелома также существенно влияет статус пациента до момента травмы - возраст, состояние здоровья, степень социальной активности, а также не зависящие от больного факторы, такие как локализация перелома или наличие послеоперационных осложнений [17].

Достаточно высокая летальность, характерная для остеопороза, связана в первую очередь с переломом шейки бедра - 5-20% больных погибают в течение первого года после перенесенного перелома. В большинстве случаев смерть наступает из-за присоединившихся сопутствующих заболеваний, однако, сам по себе перелом шейки бедра сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 12-20% [27].

Диагностика остеопороза

Согласно современным представлениям, главной целью диагностических мероприятий при остеопорозе является принятие решения о необходимости назначения терапии для предотвращения переломов или решение вопроса о характере терапии, если ее выбор повлияет на исход заболевания. При этом польза от исследования должна перекрывать неудобства, возможный риск и материальные затраты, связанные с его проведением. Диагностические мероприятия считаются нецелесообразными, если их результаты не повлияют на выбор терапии или исход болезни. Очевидно, что пациент не нуждается в каких-либо диагностических тестах, если заранее известно, что лечение ему не показано [23].

Современные методы диагностики остеопороза основаны на количественном исследовании МПКТ - остеоденситометрии, которая может быть проведена с помощью одной следующих методик: монофотонной или дифотонной абсорбциометрии, моноэнергетической или двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), количественной компьютерной томографии или радиографической абсорбциометрии. Анализ последней литературы показывает, что все эти технологии неинвазивны и безопасны для больного, однако значительно различаются по точности и воспроизводимости измерений, по значимости для клинической и научной практики, а также по общей доступности.

Из вышеперечисленных методов денситометрии во всем мире отдается предпочтение ДРА, которая при минимальной лучевой нагрузке на пациента позволяет проводить сканирование кости с высокой точностью и большой скоростью и, что немаловажно, является сравнительно недорогим методом [8]. С помощью ДРА можно исследовать МПКТ любого отдела скелета и, следовательно, оценить риск переломов любой локализации, в том числе позвонков и шейки бедра.

Возможности измерения МПКТ в динамике зависят от ошибки воспроизводимости измерения, связанной с темпом метаболических процессов в костной ткани в каждой конкретной части скелета [8]. Поэтому, обладая минимальной ошибкой воспроизводимости – 1-1,5%, ДРА является лучшей по сравнению с другими методикой для мониторинга динамики МПКТ с целью выявления лиц, быстро теряющих костную массу, и оценки эффективности терапии [8].

В последние несколько лет в практике стали широко использоваться периферические ДРА – денситометры. Эти аппараты предназначены для измерения МПКТ только дистального отдела предплечья, однако, имеют гораздо меньшие размеры, стоимость и время сканирования по сравнению с полнокомплектными ДРА. По результатам последних исследований, не обнаруживается достоверной корреляции между МПКТ предплечья и МПКТ позвоночника и бедра. Однако имеются данные, что наличие остеопороза в костях дистального отдела предплечья является косвенным признаком тяжелого остеопороза позвоночника, осложненного как минимум одним компрессионным переломом позвонка [2].

Дифотонная абсорбциометрия имеет сходные с ДРА характеристики, однако, является более дорогим методом и требует длительного времени сканирования кости - от 20 до 60 минут в зависимости от области исследования [15]. В связи с этим использование дифотонной абсорбциометрии в повседневной клинической практике считается нецелесообразным.

Методы монофотонной и моноэнергетической рентгеновской абсорбциометрии обладают достаточно большой точностью измерения - 2-5%, относительно низкой ошибкой воспроизведения - 1-2%, минимальной лучевой нагрузкой на пациента, высокой пропускной способностью за счет небольшого времени сканирования и, что немаловажно, самой низкой по сравнению с другими методами стоимостью исследования [15]. Недостатком обеих методик является приспособленность для исследования только периферических участков скелета, то есть невозможность оценить плотность позвоночника или бедра. Кроме того, исследуемую область, предплечье или стопу, необходимо помещать в жидкую среду, так как на точность результата влияет толщина мягких тканей. Моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является более новой и современной технологией и поэтому постепенно вытесняет монофотонную.

В отличие от других методик, количественная компьютерная томография позволяет оценить не только МПКТ любого отдела скелета в целом, но и изолированно плотность губчатого или кортикального вещества. Ошибка метода достаточно велика (5-10%), что обусловлено влиянием на результат исследования толщины висцеральной жировой прослойки. Недостатками метода являются также высокая стоимость исследования и достаточно большая лучевая нагрузка, что не позволяет использовать количественную компьютерную томографию для диагностики остеопороза достаточно широко.

Методом радиографической абсорбциометрии можно исследовать только периферический скелет, например, руку, МПКТ которой оценивается по отношению к плотности стандартного алюминиевого образца. Однако МПКТ фаланг пальцев руки достаточно сильно коррелирует с плотностью других участков скелета, что позволяет считать радиографическую абсорбциометрию достаточно информативным скрининговым методом диагностики остеопении и риска переломов.

В настоящее время проведение денситометрии рекомендуется:

• для определения степени риска переломов и решения вопроса о назначении терапии в возрасте старше 50 лет, если нет ни одного из основных факторов риска, заведомо требующих лечения - наличия хотя бы одного из остеопоротических переломов позвонков, запястья или бедра, остеопоротических переломов у кровных родственников, массы тела ниже 57,8 килограмм или продолжительного курения;
• для мониторинга МПКТ с целью выявления лиц, быстро теряющих костную массу;
• для адекватного выбора лечебного препарата;
• для мониторинга эффективности терапии.

В России денситометрия пока не получила достаточно широкого применения из-за высокой стоимости подобной аппаратуры, поэтому наиболее распространенным и общепринятым методом топической диагностики остеопороза по-прежнему остается визуальная оценка рентгенограмм скелета. Классическая рентгенография позволяет довольно надежно распознавать остеопороз и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного симптома, как истончение кортикального слоя. Однако обнаружить поражение губчатого вещества, изменения в котором доминируют при остеопорозе, на стандартных рентгенограммах несколько сложнее. В частности, достоверно диагностировать остеопороз позвоночника можно только на стадии компрессии тел позвонков.

Не смотря на то, что стандартная рентгенография применяется для диагностики остеопороза достаточно давно, единого мнения об информативности этого метода для диагностики заболевания пока нет. С одной стороны, стандартная рентгенография является неточным методом и поэтому не позволяет достоверно диагностировать патологию на доклинической стадии. С другой стороны, как показывают некоторые исследования, рентгенография позвоночника является более специфичным методом диагностики тяжелого остеопороза позвоночника, чем денситометрия [2].

Ряд работ посвящен возможности оценки состояния костной ткани по интенсивности ослабления и скорости прохождения ультразвуковой волны через кость. Данные ультразвукового сканирования кости коррелируют с МПКТ чрезвычайно слабо, однако имеются факты, доказывающие, что ультразвуковой метод дает более полное представление о свойствах и прочности костной ткани, чем измерение МПКТ [8]. Есть также мнение, что ультразвуковое исследование кости обладает примерно такими же возможностями выявления микроструктурных повреждений, как и монофотонная абсорбциометрия, и может быть использовано для оценки риска переломов различной локализации [35].

Некоторые авторы полагают, что достаточно информативным методом диагностики остеопороза является прямая оценка костной микроархитектоники, поскольку согласно некоторым публикациям риск перелома шейки бедра сильнее зависит от костной геометрии этой области, чем от уровня ее МПКТ [26].

В последнее время большое внимание уделяется также исследованию биохимических маркеров костного ремоделирования. Считается, что биохимическая оценка особенностей костного метаболизма может предсказать риск переломов независимо от уровня костной плотности [32], хотя некоторые исследования эту точку зрения опровергают. Риск возникновения переломов тесно взаимосвязан со скоростью косного ремоделирования и, вероятно, сочетание исследования интенсивности костного метаболизма биохимическими методами с денситометрией является оптимальным диагностическим комплексом [13].

Имеются данные, что состояние костной ткани можно оценить с помощью цитохимического исследования активности лейкоцитарных ферментов. В частности, было установлено, что у больных постменопаузальным остеопорозом активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах и сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах значительно повышена по сравнению со здоровыми женщинами в постменопаузе и достоверно отрицательно коррелирует с уровнем МПКТ позвоночника и бедра [1,19]. По-видимому, цитохимическое исследование, не являясь альтернативой денситометрии, может дополнить обследование групп риска остеопороза, а также может быть использовано для оценки эффективности терапии заболевания на клеточном биохимическом уровне.

Профилактика и лечение остеопороза

Первичная профилактика остеопороза показана детям и подросткам для формирования оптимальной пиковой костной массы. Вторичная профилактика необходима всем женщинам в постменопаузе, пожилым и старым людям, а также лицам, получающим препараты или имеющим хронические заболевания, провоцирующие потерю костной массы. Профилактика остеопороза должна быть комплексной и включать сбалансированное питание, физические упражнения, устранение факторов риска, в первую очередь, отказ от курения, прием препаратов кальция и витамина D.

Показаниями для назначения специфической терапии в настоящее время считаются: 1) наличие как минимум одного остеопоротического перелома в анамнезе - позвонков, запястья или бедра, 2) остеопения, 3) наличие остеопоротических переломов у кровных родственников, 4) низкая масса тела - менее 57,8 килограмм, 5) продолжительное курение [23]. Такие лица, кроме вышеперечисленных общих мероприятий, нуждаются в лечении препаратами, воздействующими на процессы костного ремоделирования. Немаловажным условием успеха лечения больных с переломами является также симптоматическая терапия, физиотерапия и комплексные реабилитационные мероприятия [4].

При выборе метода лечения должна быть твердая уверенность в его эффективности в плане предотвращении переломов и их последствий. Ожидаемый результат должен значительно перекрывать потенциальную опасность терапии, ассоциирующуюся с возможными побочными эффектами, а также связанные с лечением материальные затраты.

Учитывая, что повышение МПКТ косвенно указывает на уменьшение вероятности возникновения переломов, а снижение МПКТ – на повышение этой вероятности, главным методом оценки адекватности терапии у конкретного больного является мониторинг денситометрии. Немаловажным является также воздействие препарата на «качество» костной ткани, поскольку подверженность кости переломам зависит не только от ее плотности, но и от качественных характеристик - снижения эластичности костного матрикса, накопления «хронической костной усталости» за счет множественных микроструктурных дефектов, повышения хрупкости гиперминерализованной «старой» кости. Кроме того, огромное значение имеет улучшение общего состояния больного - уменьшение болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений, расширение двигательной активности, максимальное восстановление трудоспособности и привычного стиля жизни, а также влияние терапии на кальций-фосфорный обмен и процессы костного ремоделирования [5].

Терапией выбора при постменопаузальном остеопорозе является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Длительное лечение эстрогенами, в течение 10 лет и более, в целом снижает риск возникновения переломов на 75%, в том числе компрессионных переломов – на 50% в течение 10 лет, а шейки бедра - приблизительно на 25% в течение 5 лет [16]. Наилучший результат достигается, если лечение начато в первые 5 лет постменопаузы, однако имеются данные, что ЗГТ повышает МПКТ на 5-10% в течение 3 лет даже у женщин, начавших прием эстрогенов через 10 лет после прекращения менархе [29]. Комбинированная терапия эстроген-гестагенными препаратами, как в циклическом, так и непрерывном режиме по клиническому эффекту не отличается от монотерапии эстрогенами [29]. Однако некоторые прогестины, производные нортестостерона, оказывают самостоятельное воздействие на уровень костной массы, хотя не столь выраженное по сравнению с эстрогенами.

После окончания приема эстрогенов потеря костной массы возобновляется [29], поэтому теоретически ЗГТ не должна прекращаться никогда. Однако широту и длительность применения ЗГТ значительно ограничивает большой спектр противопоказаний и высокий риск, ассоциирующийся с данным видом терапии, связанный с пролиферативным эффектом эстрогенов в отношении эстроген-зависимых органов [14]. Сочетание эстрогенов с прогестинами далеко не в полной мере нивелирует потенциальный риск возникновения рака эндометрия [9], и, кроме того, прием ЗГТ более 10 лет повышает риск образования рака молочной железы [14]. Учитывая высокий риск, связанный с данным видом лечения, вопрос о назначении и продолжительности ЗГТ должен решаться строго индивидуально.

В последнее время большое внимание уделяется новой перспективной группе препаратов - селективным модуляторам эстрогенных рецепторов - как альтернативе ЗГТ в лечении и профилактике постменопаузального остеопороза [5,10]. Их особенностью является агонизм по отношению к эстрогенным рецепторам печени и костной ткани и антагонизм – по отношению к матке и молочным железам. Вследствие этого, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов оказывают позитивное воздействие на липидный спектр крови и уровень костной массы, по некоторым данным, сравнимое по силе с эффектом ЗГТ. Вместе с тем, эти препараты, в отличие от эстрогенов, не вызывают пролиферации ткани эндометрия и молочных желез.

Кальцитонин, основным биологическим эффектом которого является снижение резорбции костной ткани за счет подавления активности остеокластов, для профилактики и лечения остеопороза применяется уже более 30 лет. Регулярное применение кальцитонина в течение 3 лет снижает частоту новых переломов костей в целом на 37-50% [31] и большинство исследований доказывают позитивное влияние кальцитонина на частоту компрессионных деформаций тел позвонков - снижение на 75% за 2 года лечения. По результатам отдельных публикаций, лечение кальцитонином уменьшает также риск перелома шейки бедра в среднем на 24%, однако выраженность эффекта препарата прямо пропорциональна дозировке [23]. Сила воздействия кальцитонина на МПКТ позвоночника и бедра также зависит от дозы.

Кальцитонины – единственная группа антирезорбтивных препаратов, оказывающая прямой анальгетический эффект, поэтому препараты кальцитонина являются терапией выбора при остеопорозе с выраженным болевым синдромом [5]. Сложность применения кальцитонина связана с резистентностью, которая развивается к нему у 50% больных. В связи с этим продолжительное лечение эффективно только при интермиттирующем назначении с двух- трехмесячными перерывами.

Бисфосфонаты – современная генерация препаратов, являющихся наиболее мощными ингибиторами остеокластической костной резорбции. Эффект, оказываемый бисфосфонатами на уровень МПКТ, достигается даже после непродолжительного периода лечения - через 3 года увеличение МПКТ в позвоночнике составляет в среднем 6-8%, в бедре – 4% [7,22]. Данные о влиянии бисфосфонатов на частоту переломов разноречивы, но в целом можно считать, что риск всех типов переломов при данном виде терапии снижается на 30%, а переломов позвонков и шейки бедра - на 50% [7]. Имеются данные, что за счет кумуляции бисфосфонатов в костной ткани увеличение МПКТ в позвоночнике продолжается в течение некоторого времени даже после прекращения лечения [22], однако отдаленные последствия данного вида терапии пока не изучены. Необходимо строгое соблюдение правил приема бисфосфонатов больными по причине плохой их абсорбции в кишечнике и достаточно широкого спектра возможных побочных реакций [5].

Из препаратов, стимулирующих костеобразование, наибольшее распространение получили фториды. Исследования показывают, что фториды оказывают неоднозначный эффект на уровень МПКТ: значительно повышают минерализацию кости в аксиальном скелете (на 4-8% в год), а в периферическом - не меняют и даже снижают. Эффект, оказываемый фторидами на частоту переломов также неоднозначен и зависит не столько от динамики МПКТ, сколько от дозировки препарата [18]. Большинство исследований не выявили позитивного влияния фторидов на статистику переломов, однако, имеются данные о снижении частоты переломов примерно на треть при назначении фторидов в малых дозах [18]. Кроме того, лечение высокими дозами фторидов у 10% - 40% пациентов вызывает многообразные побочные эффекты (боль в суставах, гастроинтестинальные симптомы, склонность к микропереломам), поэтому в настоящее время рекомендуется лечение только малыми дозами [23].

Не смотря на то, что препараты кальция обладают определенным антирезорбтивным потенциалом и в больших дозах оказывают достоверный, хотя и очень слабый эффект на МПКТ и частоту переломов [24], большинство авторов отмечают, что самостоятельная роль препаратов кальция в лечении и профилактике остеопороза весьма скромна [6]. Назначение препаратов кальция показано при терапии большинством антирезорбтивных препаратов, оказывающих гипокальциемический эффект (кальцитонинов, бисфосфонатов), а также для предотвращения возможных нарушений минерализации костной ткани на фоне терапии фторидами или некоторыми бисфосфонатами [6,18]. С профилактической целью прием препаратов кальция для лучшей усваиваемости и эффективности целесообразно сочетать с витамином D [24].

Лечение препаратами нативного витамина D в комбинации с препаратами кальция, по результатам некоторых исследований, снижает риск перелома шейки бедра в среднем на 25%, а других переломов, в частности, позвонков и дистального отдела предплечья – на 15% [12]. Однако большинство авторов отмечают отсутствие достоверного эффекта препаратов витамина D на МПКТ и частоту переломов, поэтому в некоторых странах, например в США, их назначение рекомендовано только с профилактической целью [23].

Лечение активным метаболитом витамина D - кальцитриолом и его синтетическим аналогом - альфакальцидолом уменьшает частоту остеопоротических переломов по разным данным на 10-50%, а также способствует повышению костной массы, хотя более умеренно по сравнению с антирезорбтивными препаратами. Кроме того, альфакальцидол и кальцитриол позитивно влияют на качество костной ткани, поэтому при остеопорозе их назначение в качестве монотерапии или в комбинации с антирезорбтивными препаратами вполне оправдано.

В настоящее время продолжается поиск новых методов медикаментозной терапии остеопороза. В частности, отмечено позитивное воздействие на уровень МПКТ препаратов синтетического паратиреоидного гормона, иприфлавона и соматотропного гормона. Однако достоверных данных о благоприятном влиянии этих фармпрепаратов на статистику переломов пока нет, поэтому их точное место в повседневной практике терапии больных остеопорозом пока не определено.

Список литературы

1. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Кузнецова О.П. и соавт. Клиническое значение окислительно-восстановительных ферментов лейкоцитов при постменопаузальной остеопении // Проблемы эндокринологии (в печати).

2. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Мылов Н.М. и соавт. Сравнительная информативность денситометрии осевого и периферического скелета и рентгенографии в диагностике постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1999. №2.

3. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1998. №1. С. 8-12.

4. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Писаревский С.С. Роль симптоматической терапии в комплексном лечении системного остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1998. №2. С.42-43.

5. Рожинская Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1998. №1. С. 36-38.

6. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1998. №1. С. 43-45.

7. Adachi J.D. Alendronate for osteoporosis. Safe and efficacious nonhormonal therapy // Can. Fam. Physician. 1998. V. 44. P. 327-332.

8. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. // Calcif. Tissue Int. 1997. V.61. P.433-440.

9. Beresford S.A., Weiss N.S., Voigt L.F., McKnight B. Risk of endometrial cancer in relation to use of oestrogen combined with cyclic progestagen therapy in postmenopausal women. // Lancet. 1997. V. 349. # 9050. P.458-461.

10. Bryant H.U., Dere W.H. Selective estrogen receptor modulators: an alternative to hormone replacement therapy. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1998. V. 217. # 1. P.45-52.

11. Castelo-Branco C. Management of osteoporosis. An overview. // Drugs Aging. 1998. V.12 (Suppl 1). P.25-32.

12. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Vitamin D₃ and calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. // BMJ. 1994. V.308. P.1081-1082.

13. Garnero P., Delmas P.D. Biochemical markers of bone turnover. Applications for osteoporosis. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998. V.27. # 2. P.303-323.

14. Gaspard U. Risks, benefits and costs of hormone replacement therapy in menopause // Rev. Med. Liege. 1998. V. 53. # 5. P.298-304.

15. Genant H.K., Engelke K. et al. Noninvasive assessment of mineral and structure: State of the art. // J. Bone Miner. Res. 1996. V.11. P.707-730.

16. Grady D., Rubin S.M. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. // Ann Intern. Med. 1992. V.117. P.1016-1037.

17. Greendale G.A., Barrett-Connor E. Outcomes of osteoporotic fractures. // In: Marcus R., Feedman D., Kelsey J., eds. Osteoporosis, 1996. Orlando, Fla: Academic Press, Inc.

18. Kociбn J. Fluorides and bones. // Cas. Lek. Cesk. 1997. V.136. # 18. P.578-580.

19. Kuznetsova O.P., Marchenkova L.A., Dreval A.V. et al. Leykocyte redox and hydrolitical enzymes activity in postmenopausal osteoporosis. // Оsteoporosis Int. 1998. V.8 (suppl. 3). P.87.

20. Melton L.J. 3^rd. How many women have osteoporosis now? // J. Bone Miner. Res. 1995. V.10. P.175-177.

21. Melton L.J. 3^rd. Osteoporosis: Magnitude of the problem: Worldwide and future. // 4^th International Symposium. June 4-7, 1997. Washington. P.23.

22. Miller P.D., Watts N.B., Licata A.A. et al. Cyclical etidronate in the treatment of postmenopausal osteoporosis: efficacy and safety after seven years of treatment. // Am. J. Med. 1997. V.103. # 6. P.468-476.

23. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Review of the Evidence for Prevention, Diagnosis and Treatment and Cost-Effective Analysis. // Osteoporosis Int. 1998. V.8. (Suppl.4). P.7-80.

24. Nordin B.E. Calcium and osteoporosis. // Nutrition. 1997. V. 13. # 7-8. P. 664-686.

25. Orwoll E.S., Bauer D.C. et al. Axial bone mass in older women. // Ann. Intern. Med. 1996. V.124. P.187-196.

26. Peacock M., Turner C.H. et al. Better discrimination hip fracture using bone density, geometry, and architecture. // Osteoporosis Int. 1995. V.5. P.167-173.

27. Poor G., Atkinson E.J., O’Fallon W.M., Melton L.J. 3^rd. Determinants of reduced survival following hip fracture in men. // Clin. Orthop. 1995. V.319. P.260-265.

28. Prestwood K.M., Kenny A.M. Osteoporosis: pathogenesis, diagnosis, and treatment in older adults. // Clin. Geriatr. Med. 1998. V.3. # 3. P. 577-579

29. Quigley M.E.T., Martin P.L. et al. Estrogen therapy arrests bone loss in elderly women // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. V.156. P.1516-1523.

30. Schneider E.L., Guralnik J.M. The aging of America: Impact on health care costs. // JAMA. 1990. V. 263. P.2335-2350.

31. Stock J.L., Avoli L.V., Baylink D.J. et al on behalf of the PROOF Study Group. Calcitonin-salmon nasal spray reduces the incidence of new vertebral fractures in postmenopausal women: three-year interim results or the PROOF Study. // Presented at the 19^th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research. Sept. 10, 1997. Cincinnati, OH.

32. Takahashi M., Kushida K., Hoshino H. et al. Evaluation of bone turnover in postmenopause, vertebral fracture, and hip fracture using biochemical markers for bone formation and resorption. // J. Endocrinol. Invest. 1997. V. 20. # 3. P.112-117.

33. US Congress Office of Technology Assessment. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over – Background Paper. OTA-BP-H-120. Washington DC: US Government Printing Office, July 1994.

34. Warwick D., Field J., Prothero D. et al. Function after ten years after Colles fracture. // Clin. Orthop. 1993. V.295. P.270-274.

35. Yeap S.S, Pearson D, Cawte S.A., Hosking D.J. The relationship between bone mineral density and ultrasound in postmenopausal and osteoporotic women. // Osteoporosis Int. 1998. V.8. #2. P.141-146.