Радикулопатии

 Радикулопатии.  

Под термином "радикулопатия" в неврологии обозначают симптоматику, связанную с повреждением, поражением или зажатием корешков спинномозговых нервов.  Наиболее частыми причинами шейной радикулопатии являются травмы,  подъем тяжестей, перенесенные воспалительные заболевания, инфекции,  грыжы межпозвонковых дисков, заболевания позвоночника или их разновидности: остеохондроз, спондилез, спондилит и т. подобное.

Роль грыжи дисков при поражении шейных корешков менее значительна, чем при поражении пояснично -  крестцовых корешков. Как и на поясничном уровне , выделяют:: медиальные межпозвоночные грыжи , которые могут быть причиной компрессии спинного мозга, но очень редко вызывают болевой синдром;
Латеральные межпозвонковые грыжи , направленные в сторону межпозвонкового отверстия способные сдавливать спинномозговой корешок, которые и приводят к интенсивному болевому синдрому..

Наиболее часто грыжи диска выявляются на уровне С5 - С6 и С6 -С7, что вызывает поражение соответственно корешков С6 и С7. 
Спондилёз  ( Спондилез представляет собой дегенеративную болезнь позвоночника, для которого характерно разрастание костной ткани возле позвонков). Это инволюционное явление изнашивания, а также старения всех составляющих позвоночника. Заболевание  сопровождается дистрофией внешних волокон, передних  и боковых частей фиброзного кольца..  
Шейный спондилез состоит из артроза и гипертрофированных межпозвонковых (фасеточных) суставов, формирование "унковертебральных суставов", равномерное выпячивание межпозвонковых дисков, гипертрофию связок, формирование остеофитов, воспалительное поражение в периартикулярных тканях.  Такие изменения не только служат источником боли. но и вызывают сужение межпозвонковых отверстий или позвоночного канала, которые приводят впоследствии к компрессии спинномозгового корешка, спинального ганглия или спинного мозга.. 

Причины развития шейной радикулопатии.

Вертеброгенная шейная  радикулопатия включает грыжу диска, стеноз позвоночного канала, образование остеофитов в позвонках, шейный спондилез и спондилоартроз. Непосредственной причиной всего комплекса болевых синдромов при цервикальной радикулопатии является компрессия (сдавление) спинномозговых корешков, кровеносных сосудов, а также спинного мозга и сосудистых сплетений. Компрессия может вызываться грыжей диска, реже протрузией, остеофита ми в позвонках и фасеточных суставах. Такие же последствия может вызывать спондилолистез.
Возможны и другие причины радикулопатии, в том числе травмы позвоночника, инфекционные и онкологические заболевания.

Межпозвонковые грыжи могут быть медиальными (срединными) - возникают довольно редко и могут привести к сдавливанию спинного мозга (миелопатии), но при этом практически не вызывают болевого синдрома. Компрессия спинномозговых корешков и интенсивные боли характерны для латеральных (боковых) грыж. Чаще грыжи диска выявляются на уровне позвоночных двигательных сегментов (ПДС) С5-С6 и С6-С7, приводя к поражению соответственно корешков С6 и С7.

Наиболее часто страдает шейный корешок С7 (60% случаев), реже - С6 (до 20% случаев), что объясняется более высокой нагрузкой на нижние суставы шейного отдела позвоночника.

Непосредственной причиной болевого синдрома при ветреброгенной шейной радикулопатии являются два фактора: раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях, и повреждение нервных волокон корешка в результате компрессии, воспаления и отека, нарушения питания в окружающих тканях.

Корешковый синдром при шейной радикулопатии часто сопровождается формированием в мышцах шеи, плечевого пояса, рук болезненных триггерных точек, которые могут дополнительно усиливать болевой синдром.

Компрессионные синдромы при шейной радикулопатии различной локализации

В зависимости от локализации места ущемления либо раздражения нервного корешка симптоматика шейной радикулопатии несколько различается. По клиническим признакам можно выделить следующие радикулопатии в зависимости от локализации источника болевого синдрома. 

Клиническая картина радикулопатий связана с местом локализации и зависит от того  какие корешки  вовлечены в воспалительный процесс. 

Чаще всего корешковый синдром характеризуется иррадиацией боли в зону дерматома , который иннервируется  пораженным корешком, очень часто боль отдает в лопатку, затылок, меж лопаточную область, плечевой пояс, по передней поверхности грудной клетки. 

Вертеброгенная шейная радикулопатия начинается преимущественно без выраженных каких либо провоцирующих факторов с возникновением боли в утреннее время с отдачей боли в руку. Боль может как острой так и под острой с характерными  ощущениями скованности в мышцах шеи. Появляются ощущения онемения , которые выявляются в 50 -80% случаев , слабость мышц - примерно у трети случаев, изменение рефлексов - в 65-70% случаев. Выявляется ограничение подвижности шейного отдела позвоночника,  напряжение шейных мышц. 

Методы дополнительной диагностики.

1. Рентген шейного отдела позвоночника в 2 проекциях (техника исполнения через открытый рот);

2. МРТ; 

3. КТ в отличии от МРТ  при данной патологии более качественно выявляет: 
-  стеноз межпозвонкового отверстия; наличие остеофитов, оссификацию задней продольной связки, однако при этом надо учитывать, что у 2/3  лиц , никогда не ощущающих боли, эти методы исследования выявляют те или иные изменения в позвоночнике, нередко на нескольких уровнях. 

4. УЗДГ (бца); 

5. ОАК  с лейкоцитарной формулой + СОЭ,  ОАМ,  Биохимия крови: общий белок, АСЛО, С - реактивный белок, Ревматоидный фактор;

Дифференциальный диагноз проводится: 

- если боль носит неврологический характер,то  связанна ли она с поражением корешка, нервного сплетения, или периферического нерва; 

- если боль связанна с поражением корешка, являются ли ее причиной дегенеративно - дистрофические изменения позвоночника, или это какой то иной процесс; 

- имеются ли у пациента помимо поражения корешка симптомы вовлечения спинного мозга; 

- имеет ли боль скелетно -  мышечный характер, или боль связанна с вовлечением невральных структур  (имеется невропатичесуий компонент).


Лечение шейной радикулопатии.

Хирургическое вмешательство при шейной радикулопатии показано только при симптомах сдавления спинного мозга (спондилогенная шейная миелопатия) и резко выраженном болевом синдроме длительно некупирующимся.

У подавляющего большинства пациентов с вертеброгенной шейной радикулопатией консервативная терапия показывает хорошие результаты. Главной задачей на первом этапе лечения является обезболивание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые оказывают как обезболивающее, так и противовоспалительное действие. НПВП должны применяться с первых часов развития заболевания. Выбор препарата определяется соотношением его эффективности и безопасности. Для снижения тяжести болевого синдрома и улучшения состояния больного могут быть использованы некоторые препараты из группы антиконвульсантов и антидепрессанты (при длительности болевого синдрома более 6-7 недель). Для купирования острой боли применяются также комбинированные витаминные препараты группы В (В1, В6, В12), которые оказывают положительное воздействие на процессы в нервной системе (обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения) и на регенерацию поврежденных нервов.

В остром периоде показана иммобилизация шеи с помощью мягкого или полужесткого воротника (прежде всего в ночное время), срок которой должен быть ограничен несколькими днями

В последующем проводятся:  физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, кинезиотерапия (ЛФК) , остеопатия по показаниям, мануальная терапия по показаниям, прикладная кинезиология. 

При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов  происхождения  боли. 

Течение и прогноз. 

Прогноз в целом благоприятный, в большинстве случаев наступает полное восстановление, которое иногда может затягиваться до нескольких месяцев.
К неблагоприятным факторам излечения относятся:

- пожилой возраст;
- длительные статические или физические нагрузки;
- хлыстовая травма, травма, алкоголь, наркотики;
- аномалии развития (узкий позвоночный канал, аномалии Клиппеля - Фейля;
- соматоформные формы расстройства;
- рецидив наблюдается у 30-32% пациентов в течение первых двух лет;
- при пятилетнем наблюдении у 85% пациентов развивается стойкая ремиссия.