Клинический случай 05.02.2016

дата : 15-08-2016 / Мануальная терапия / С.В.Лондон :: Клинические случаи
просмотров: 1 638

Пациент А, 68 лет, пол м.

Дата приема: февраль 2016 г.

Жалобы: на боли в поясничном отделе позвоночника, отдающиеся в правую нижнюю конечность.,по задней поверхности бедра, усиливающиеся при ходьбе, покалывание в области икроножной мышцы, онемение 4-5 пальцев правой стопы.

Anamnesis morbi: Боли в поясничном отделе позвоночника, беспокоят в течение длительного времени 5 - 6 месяцев, с периодами ремиссии и обострений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм.рт.ст, ЧСС 82 уд в минуту, ядерных нарушений нет. Боли появились 5 месяцев назад без видимой причины.

Органы дыхания: Дыхание свободное через нос, частота дыхания 18 в 1 мин, грудная клетка цилиндической формы, , равномерно участвует в акте дыхания, при аускультации дыхание проводится через все отделы, везикулярное , хрипов нет.

Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи, и эпигастрии нет.

Перкуторно границы сердца не изменены, правая по краю грудины, левая на 0,4 см кнутри от средне ключичной линии, верхняя в третьем межреберье. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

Органы пищеварения: Аппетит хороший, язык влажный, чистый, живот правильной формы, не вздут, учавствует в акте дыхания равномерно. При пальпации болезнен в области поперечно - ободочной кишки, тонкого кишечника. Аускультативно перистальтика выслушивается.Край печени при пальпации острый, эластической констинстенции, , безболезненный.
Органы мочевыделения: дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена, симптомы поколачивания с обеих сторон отрицательны .
Нервная система:Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, Адекватен, контакту доступен. Зрачки равны, фотореакциии, конвенгерция сохранены, диплопии, нистагма нет, мимическая мускулатура симметрична, язык по средней линии, Глотание и фонация не нарушены. Со стороны остальных ЧН - без патологии, Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет. Пальпация паравертебральных мышц в поясничном отделе болезненны. Пареза нет. Выявленно расстройство чувствительности в области задней поверхности бедра и по задней поверхности голени, онемение 4-5 пальцев правой стопы, симптом Ласега положителен справа с 30 градусов.

На МРТ фораминальный стеноз на уровне L4 -L5? L5 - S1, Грыжи дисков на уровне L4 - L5 диаметром до 0.4 см, L5-S1 диаметром до 0.6 см. До обращения, проводилась консервативная терапия по месту жительства без существенного эффекта (ПВСНТ, , массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия);

Остеохондроз позвоночника. с вторичным корешковым синдромом.

Дегенеративно - дистрофические изменения опорно - двигательного аппарата на фоне фораминальной грыжи диска L4-L5, диаметром 0,4.5 см, грыжа диска L5 -S1 диаметром 0.6 см;, с явленииями гидратации, легкой компрессией корешка L5-S1 , субарахноидальное пространство сужено
Инструментальное обследование: МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника: грыжи ПДС на указанных уровнях подтверждены.
Ds патобиомеханический: Скрученный таз связочного генеза.

Проведеное лечение:

1. Постизометрическая релаксация мышц грудного и шейного отделов позвоночника;

2. Мануальная терапия грудного отдела позвоночника на уровне ПДС Th8 - Th 10 (код услуги 05703401) без осложнений;

3. Остеопатическая коррекция шейного отдела на уровне С0-С1 нарушение FSR мягкими техниками без осложнений;

4. Мануальная терапия ФБ связочного генеза на уровне L5 -S1 поясничного отдела позвоночника ( 05703501) ,без осложнений;

5. Медикаментозное сопровождение: свечи Вольтарен 100 мг/cут на ночь далее т. Нимулид 100 мг х 2 раза/сут, в/м Мидокалм 150 мг/сут, Верошпирон 25 мг (т) по 1 т через день, Су - Джок терапия на зоны соответствия.

В результате проведенного лечения:

1. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, нижней конечности, полностью купирован;
2. Скрученный таз связочного генеза скорректирован.
3. Динамический контроль через 3 месяца после проведённого лечения регресса обострения заболевания не выявил.

Дополнение: в процессе лечения с учетом предъявляемых жалоб, анамнеза, клинических появлений, выявлены дополнительные нарушения со стороны органов мочевыделительной системы, при помощи средств прикладной кинезиологии.
Выявлена дисфункция мочевого пузыря.
В той связи назначены ОАК, ОАМ, Б/х мочи, посев мочи на стерильность - патологии не выявленно .
Настоятельно рекомендовано УЗИ органов брюшной полости.
Проведено УЗИ мочевого пузыря. По данным УЗИ выявлено наличие скрытой опухоли мочевого пузыря.
Проведена операция по иссечению опухоли в онкоцентре им. Герцена. Биопсия без признаков онкоклеток.

В настоящее время пациент приступил к своим служебным обязанностям.