Главная > С.В.Лондон :: Клинические случаи > Клинический случай 03.06.2016

Клинический случай 03.06.2016


19-08-2016, 15:24. Разместил: S.V.London
Пациент :60 лет, пол мужской.
Дата приема июнь 2016 г. ( АД 160/90 мм.рт.ст, ЧСС 72 уд в минуту.).

Жалобы:  чувство тревоги, подавленное настроение, повышенная утомляемость,  сниженная работоспособность, . Боли во всех мышцах, при движении боли усиливаются, головные боли эпизодического характера.
История заболевания:  потерю сознания, нейроинфекцию, ЗЧМТ - отрицает. 

Гиперкинетический криз от 22.06. 2015 г, дважды после приступа кашля отмечал неконтролируемые размашистые движения. 
В анамнезе: Сахарный диабет 2 типа,  подагра, АГ 2 ст, 1 ст риска. В 2013 г находясь в Сингапуре отмечал скованность в  шейном, поясничном отделах позвоночника при ходьбе, смене положения тела. Застывание , обеднение мимики.  
МРТ головного мозга  от июля 2015 г - наружняя незначительная гидроцефалия, зоны лейкоареоза ( это двустороннее диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга, чаще всего боковых желудочков, особенно их передних рогов ). 
Боли в спине несколько лет. МОТ поясничного отдела позвоночника от 2011 г - остеохондроз межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.  Грыжа дисков L4-L5, L5 -S1. Гиперклюкоземия. 
2013 г.. - сентябрь,  Сингапур:  - оперативная коррекция диска L5 - S1. 
Дуплекс брахиоцефальных артерий  от 06.05. 2015 -  диффузные  нестенозирующие атеросклеротические  изменения  отделов БЦА . 
Температура тела 36.6,  число дыханий 17 в минуту. 
Рост 186, вес 84 кг, ИМТ 24, 28. 
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Следов травм нет. 
Сознание, , менингиальный синдром: Сознание ясное, критика сохранена, , речь не нарушена,  менигиальных симптомов нет
ЧМН: мнестико инеллектуально сохранен,  Эмоционально лабилен, , обще мозговая симптоматика не выражена. Маскообразное лицо. ЧМН: глазная щель S=D, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная, , движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицо асимметрично, с обедненой мимикой, , язык по средней линии D=S,. Жевание, глотание, речь, фонация, не нарушены. Речь медленная.

Движение, чувствительность, мышечный тонус:   Двигательная функция сохранена, движения в поясничном отделе позвоночника замедленны, мышечный тонус повышен, пальпаторно болезненность паравертебрьных точек справа Рефлексы сухожильные и периостальные с рук: оживлены D=S,, с ног рефлексы оживлены D < S. Нарушение мышечного тонуса по экстра пирамидному типу верхних конечностей и правой нижней. 

Ds клинический:  Астено - депрессивный синдром, энцефалопатия смешанного генеза( метаболичекого, дисциркуляторного), 2 стадия, субкомпесация. Наружняя незначительная компенсаторная,гидроцефалия, зоны лейкоареоза. Синдром  Паркинсонизма - плюс, регидная форма верхних конечностей. 
Остеохондроз межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Грыжи дисков L$ - L5? L5 - S1, люмбалгия слева. Цервикобрахиалгия с двух сторон.
Ds. по МКБ (G93.4) Энцефалопатия не уточненная.. 

Назначения и рекомендации: 

1.Диета при подагре (№6 по Певзнеру).
2.Медикаментозная терапия: Ципралекс 10 мг утром после завтрака> 3 месяцев;
Атаракс 1/2 до еды 3 р в день, 2 недели, Мадопар 250 мг - перед едой за 40 минут  3 раза в день, постоянно. Паноран 50 мг - 3 р в день за 1 час до еды или после еды. Постоянно. Режим труда - ограничение нагрузок, ортопедическая постель, ортопедическая подушка, апликатор Ляпко 15 -20 минут перед сном.
3. Остеопатическая коррекция КСС № 4;
4. Массаж № 5; 
5. прикладная кинезиология  висцеральных органов № 3.
В результате  проведенного лечения  ( п. 1, 3, 4,. 5): 

1. Головные боли уменьшились с 10 баллов максимальных до 1 б  согласно ВАШБ;
2. Болевой синдром  в мышцах уменьшился, боли в поясничном отделе позвоночника купированы;
3. Ригидность в мышцах уменьшилась, движения в  конечностях стали свободнее, походка улучшилась;
4. АД 140/85 мм. рт. ст, ЧСС 72 уд в минуту. 
5. Динамический, инструментальный контроль через 6 месяцев.

Получено дальнейшее информированное согласие на дальнейшее обследование, лечение, манипуляции.
Вернуться назад