Клинический случай 04.03.2016

дата : 03-08-2016 / Мануальная терапия / С.В.Лондон :: Клинические случаи
просмотров: 1 630

Пациент Д. 42 года, пол мужской. Дата приема: март месяц 2016 года.

Жалобы: на боли в шейном отделе позвоночника, в левом плечевом суставе в течение 2 последних месяцев. Боли усиливаются при движении головы: наклонах вперед и поворотах головы влево. Беспокоят боли в левом плечевом суставе в области малой головки плечевой кости, в области дельтовидной и трапециевидной мышц, при попытке совершения минимальных движений в плечевом суставе боль резко усиливается, отмечается резкая утрата активно - пассивных движений в левом плечевом суставе (ограничены сгибание до угла 30 градусов, отведение до угла 35 градусов, разгибание и заведение руки за спину невозможно из - за резкой усиливающейся болезненности в плече, круговые движения в плечевом суставе невозможны., силовой компонент пальцев левой кисти снижен до 3 баллов согласно 5 бальной шкале боли, при попытках совершать более активные движения рукой, боли усиливаются и отдают в в верхнюю левую конечность в область акромиально - ключичного сочленения, в верхнюю треть плеча, покалывание, онемение 1 - 2 пальцев левой кисти, в нижне - шейном отделе позвоночника, в области угла лопатки.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, адекватен,в сознании. Ядерных нарушений на момент осмотра не выявленно. АД 145/90 мм. рт. ст, ЧСС 90 уд в минуту. В анамнезе АГ 1 ст, ожирение 2 типа. Ранее лечился стационарно: получал НПВС: Таб Аркоксиа 90 мг курс 20 дней х 1 раз в день после еды физиотерапию на область плеча с Карипазимом № 8 массаж 3 10, иглорефлексотерапию № 8, гирудотерапию № 5. Выписан из стационара с положительной динамикой: болевой синдром уменьшился, но функции плечевого сустава не восстановлены. Через 1 месяц вынужден был обратиться на прием с теми же жалобами, которые предъявлял до лечения в стационаре.

Биомеханика плечевого сустава: сгибание плеча 30 градусов, отведение до угла 35 градусов по дуге Дауборна, разгибание до 10 градусов, силовой компонент пальцев левой кисти снижен до 3, норма = 5 баллам; динамометрия левой кисти 35 кг/с, правой кисти 55 кг/с.

При визуальном осмотре выявленно: уплощение шейного лордоза укорочение верхней и средней порций трапециевидной мышцы, передней лестничной мышцы слева, краниальное смещение левого надплечья в сочетании с латерофлексией и ротацией головы влево, укорочение коротких экстензоров - приближение затылка к шейному отделу позвоночника.

Осмотр таза выявил: уплощение поясничного лордоза, эпизодические боли в поясничном отделе позвоночника, как результат динамической перегрузки квадратной мышцы поясницы вследствие гиповозбудимости подвздошно - поясничной мышцы слева.

Инструментальное обследование: проведено МРТ шейного и грудного отделов позвоночника, УЗИ плечевого сустава,

Лабораторные исследования: Клинический анализ крови - Лимфоциты 42;%, Лейкоциты 25 ед/мл, СОЭ -15; Общий анализ мочи - Общий белок - 25, Нитриты - много, Бактерии - много; Б/х мочи- Общий белок - 25, Креатинин - 235, Мочевина - 119;

В связи с длительностью болевого синдрома и продолжающимся воспалением, проведены дополнительные исследования : анализы на патогенную микрофлору для санации очагов хронической инфекции с целю снижения уровня бактериальной нагрузки. Выявлена избыточная бактериальная нагрузка.

Диагноз: Плечелопаточный периартрит левого плечевого сустава, , тендинит надостной мышцы.

Основной Ds. Дегенеративно - дистрофические нарушения опорно - двигательного аппарата шейного отдела позвоночника на фоне грыжи дисков С5-С6, С6 - С7, диаметром 0, 2.2 см, сужение просвета межпозвоночного канала на уровне С5 - С6 без признаков ликворного блока.

Неоптимальный динамический стереотип, атипичный моторный паттерн "флексия бедра", неоптимальный статический стереотип (остановленное падение тела вперед и вправо), вследствие расслабления подвздошно - поясничной мышцы слева. Дисфункция таза мышечно - связочного генеза.

АГ 1 ст, Ожирение 2ст (ИМТ = 38)

Проведеное лечение:

1. Санация очагов хронической инфекции; 2. Медикаментозное сопровождение: Антибиотик группы фторхинолонов в стандартных дозировках, курсом 14 дней, иммуномодуляторы в стандартных дозах, с последующим бак - контролем; 3. Проведена мануальная терапия грудного отдела позвоночника (код услуги 05703501) без осложнений; 4. Проведена лечение области грудной клетки, диафрагмы при помощи средств прикладной кинезиологии; 5. Проведено лечение мышц, связок левого плечевого сустава мягкими непрямыми мануальными техниками; 6. Остепатическая коррекция дисфункций ERS шейного и ERS поясничного отделов позвоночника; на уровнях С5 - С6, L1 - L2 без осложнений.

Всего проведено от 4 - 5 сеанса сочетанной терапии.

В результате проведенного лечения:

1. Болевой синдром в шейном, грудном поясничном отделах позвоночника купирован за 4 сеанса;

2. Функция шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника восстановленна с учетом индивидуальных особенностей биомеханики пациента, объем движений в плечевом суставе полный, свободный, заведение руки за спину в полном объеме, без затруднений, силовой компонент пальцев кисти восстановлен полностью и = 5 б, что соответствует норме.

3. Скрученный таз мышечно - связочного генеза устранен;

4. АД нормализовалось до цифр 120/80 мм. рт. ст, ЧСС 82 уд в минуту.

5. Контрольный осмотр пациента через 3 месяца после проведенного лечения показал устойчивую положительную динамику, нами не было выявленно регресса заболевания через 6 месяцев.