Особенности лечения

Н.А. Хитров, Г.Ю. Иванов

Основная задача лечения ревматоидного артрита состоит в устранении аутоиммунных нарушений и сохранении функции органов и систем, в том числе опорно-двигательного аппарата. Что должно привести к снижению активности заболевания и замедлению или предотвращению его прогрессирования.

Эта сложная задача должна решаться совместными усилиями врача и больного. От врача-ревматолога требуется разработка индивидуализированной программы лечения. Пациенту необходимо понимать в общих чертах смысл назначений и выполнять их, сообщая врачу о всех желательных и нежелательных эффектах.

Часто пациент самостоятельно принимает решения об отмене лек. препарата, того или иного метода лечения. Это не допустимо и опасно. Если создается впечатление, что препарат не работает, нужно спросить об этом лечащего врача. Если кажется, что врач не состоятелен в этом случае, нужно обратиться к другому врачу, ревматологу. Квалифицированную ревматологическую помощь в России получить реально. А в Москве, СПб и других крупных городах оказаться без помощи просто невозможно.

В этой статье мы попытаемся коротко описать средства, применяемые для лечения ревматоидного артрита. Подробнее и более профессионально с этой темой можно ознакомиться в руководствах для врачей (см. список литературы).

Фармакотерапия

Базисные, болезнь модифицирующие препараты

Им отводится важная роль в терапии ревматоидного артрита. Они относятся к разным классам соединений.
Оказывают более глубокий и стойкий (по сравнению с НПВП) эффект.
В части случаев их длительное назначение приводит к развитию клинической ремиссии.
Общей чертой их механизмов действия считается модулирующее (в основном тормозящее) воздействие на иммунную систему.
Препараты этой группы требуют серьезного контроля за их применением.


При правильном применении значительно повышают эффективность и безопасность терапии.


Серьезным недостатком классической базисной терапии оказывается медленное развитие лечебного эффекта. Даже для наиболее быстро действующих из них (например, для метотрексата) первые признаки улучшения не могут ожидаться ранее, чем через 3-5 недель. Для окончательного суждения об эффективности конкретного базисного средства часто требуется не менее 3-4 месяцев.

К базисным препаратам относят Метотрексат, Д-пеницламин, Сульфосалазин, Циклоспорин, Препараты золота, Азатиоприн, Циклофосфамид, Хлорбутин, Арава (лефлунамид) и некоторые другие.

Биологические методы базисной терапии.

Это перспективное направление еще недостаточно четко определено. К препаратам этого направления следует отнести Ремикейд и Энбрел. Высокая стоимость терапии несколько ограничивает возможности применения их препаратов.

Глюкокортикоиды (ГКС).

В связи с установлением за последние годы вероятных антидеструктивных свойств глюкокортикоидов (преднизолон, метипред и др.) эти препараты могут также рассматриваться как базисные антиревматоидные препараты. Вместе с тем, глюкокортикоиды обладают выраженным и быстрым противовоспалительным действием. Правильное применение ГКС позволяет добиться более быстрого клинического улучшения, хорошо сочетается с рядом базисных препаратов. Количество хорошо известных побочных эффектов глюкортикоидов можно значительно уменьшить или вовсе избежать при правильном подборе дозы и назначении сопутствующих "корректирующих препаратов".

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП).

Самая большая группа препаратов, используемая при лечении ревматоидного артрита. Эффект от применения препаратов этой группы обычно оценивается на 2-3 сутки, и полное отсутствие улучшения в течение этого времени является поводом к смене препарата. Препаратом выбора при отсутствии конкретных противопоказаний может считаться Диклофенак. Он считается лучшим по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с вполне удовлетворительной переносимостью. Другие препараты обладают или менее выраженным эффектом, или большей частотой и выраженностью побочных эффектов. В связи с часто развивающимися лекарственными гастропатиями сделана попытка создать группу более безопасных препаратов. И это удалось. Появилась группа селективных ингибиторов ЦОГ 2. Они действительно обладают большей безопасностью в плане развития гастропатий, и в целом лучшей переносимостью. Однако, по сравнению с диклофенаком и индометацином терапевтический эффект мелоксикама, нимесулида и целебрекса у больных ревматоидным артритом за редким исключением оказывается слабее. К тому же их значительно более высокая безопасность касается развития гастропатий. В тоже время необходимо на фоне приема селективных ингибиторов ЦОГ-2 обращать особое внимание на функцию почек и ЦНС.

Биологически активные добавки.

Назначение биологически активных добавок (дополнительно к основной терапии) при ревматоидном артрите считаю очень важным. Целью их назначения является ликвидация дефицита витаминов, минералов и эссенциальных факторов питания, неизбежно возникающих при длительно текущем аутоиммунном воспалении. Ряд активных веществ, входящих в БАД, мягко влияют на патогенетические механизмы. Позволяют увеличить эффективность и безопасность основной терапии. Однако место БАД в комплексной терапии ревматоидного артрита еще не окончательно определено. Как негативная БАД, так и излишне позитивная (иногда несколько аффективная) оценка не оправдана. Недостаточное внимание специалистов ревматологов к БАД приводит к спекулятивным оценкам эффективности со стороны частных распространителей этой продукции.

Местная терапия.

Важный компонент терапии, позволяющий улучшить качество жизни и результаты основной терапии. К местной терапии относятся внутрисустаставное введение глюкокортикоидов (ГКС), чрескожное введения ряда препаратов в виде мазей, гелей, аппликаций, ряд физиотерапевтических методов. Терапия внесуставных проявлений ревматоидного артрита и его осложнений является темой для отдельных статей. Описания конкретных фармпрепаратов вышеописанных групп вы сможете прочитать в разделе, посвященном фармпрепаратам.