Антифосфолипидный синдром (синдром Хьюза)

Антифосфолипидный синдром - аутоиммунное системное заболевание с широким спектром преимущественно тромботических клинических проявлений на фоне повышенной продукции антител к фосфолипидам.
Описание антифосфолипидного синдрома в 1983 г. оказалось поворотным пунктом в лечении системной красной волчанки за последние 50 лет. Идентификация антифосфолипидного синдрома имела далеко идущие последствия не только в отношении проблемы системной красной волчанки, но и многих областей медицины.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидные антитела (АФЛАТ) представляют собой гетерогенную группу антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (включая кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилхолин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилглицерол), а также к бета2-гликопротеину-1-кофактору, взаимодействующему с фосфолипидами и являющемуся естественным плазменным антикоагулянтом и ингибитором агрегации тромбоцитов. Считается, что бета-2-гликопротеин-1 является фактором, в наибольшей мере определяющим патогенность АФЛАТ: к клиническим (тромботическим) последствиям может приводить реакция антител (так называемые «аутоиммунные» антитела) с бета2-гликопротеином-1 или комплексом бета-2-гликопротеин-1 + фосфолипид. Сами по себе АФЛАТ, даже взаимодействуя с фосфолипидными детерминантами, вероятно, не вызывают патологии (так называемые «инфекционные» антитела).

Были пересмотрены критерии классификации антифосфолипидного синдрома для включения проявлений, ранее не поддающихся классификации. Охарактеризованы клинические особенности у 1000 пациентов с антифосфолипидным синдромом, что пока является самым большим исследованием по данному вопросу. В этой работе был зарегистрирован целый спектр клинических особенностей антифосфолипидного синдрома, обусловленных тромбозом в различных органах и системах организма, а также подтверждено значение ретикулярного ливедо в качестве диагностического маркера заболевания.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

Форма «катастрофического» антифосфолипидного синдрома отмечалась у 0,8% пациентов, и она продолжает оставаться опасным осложнением с неблагоприятным прогнозом. Прошли проверку критерии классификации катастрофического антифосфолипидного синдрома, и был создан международный реестр для регистрации клинических данных, полученных при обследовании пациентов с этим редким состоянием с целью анализа эффективности лечения и исходов заболевания.  Полученные данные указывают на благоприятный эффект плазмафереза, применения кортикостероидных средств и внутривенного введения иммуноглобулина; однако иммуносупрессивная терапия, особенно с применением циклофосфамида, может привести к повышению смертности.

Антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка

Первичный антифосфолипидный синдром редко прогрессирует, приводя к развитию системной красной волчанки. Системная красная волчанка развилась только у 8% из 128 пациентов с антифосфолипидным синдромом, которых наблюдали в течение приблизительно 9 лет. При этом положительная проба Кумбса была клинически значимым предиктором прогрессирования системной красной волчанки. Наличие антифосфолипидного синдрома, осложняющего течение системной красной волчанки, значительно повышает риск повреждений тканей и органов, а также смерти.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Спектр клинических проявлений антифосфолипидного синдрома продолжает расширяться. Так, описаны стеноз почечной артерии, переломы плюсневых костей, бессосудистый некроз и нарушения функции сосудов. Одной из особенностей, отличающих антифосфолипидный синдром от других коагулопатий, является предрасположенность к развитию заболеваний клапанов сердца, иногда быстро прогрессирующих до состояния, при котором необходима замена сердечного клапана.

Антифосфолипидный синдром и атеросклероз

В исследованиях уделяют внимание такой важной проблеме как выяснению связи между антифосфолипидным синдромом и ускоренному формированию атеросклеротических бляшек. Результаты исследований продемонстрировали наличие перекрестной реактивности между антифосфолипидными антителами и окисленными липопротеинами низкой плотности, а также ранних признаков заболевания артерий у лиц, положительных в отношении наличия вышеуказанных антител. Эти данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований по изучению высокой сердечно-сосудистой смертности у пациентов с системной красной волчанкой: George и Shоеnfеld определили антифосфолипидный синдром как находящийся на стыке аутоиммунного состояния и атеросклероза.

Антифосфолипидный синдром и легочная гипертензия

Легочная гипертензия также относится к проявлениям системной красной волчанки, связанным с антифосфолипидным синдромом. Достигнут прогресс в выявлении пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Перспективным является лечение такими лекарственными средствами как силденафил и бозентан, а также лучше изученными аналогами простациклина.

Серонегативный антифосфолипидный синдром

Несмотря на то, что в соответствии с критериями классификации необходимо получить положительный результат теста на наличие антифосфолипидных антител, увеличивается количество пациентов, у которых наблюдаются классические признаки антифосфолипидного синдрома, но получены отрицательные результаты при проведении всестороннего исследования крови.  Невзирая на то, что имеется ряд возможных причин развития такого серонегативного синдрома (включая и неправильный диагноз), вышеприведенное наблюдение имеет большое значение и, несомненно, оставляет место для дальнейшего совершенствования методов исследования крови.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Лечение антифосфолипидного синдрома остается дискуссионным, особенно в отношении степени противосвертывающей активности, необходимой для предотвращения рецидивов тромбоза. В двух проспективных исследованиях продемонстрировано, что в предотвращении рецидивов тромбоза высокоинтенсивная антикоагулянтная терапия с достижением международного нормализационного индекса (МНИ) выше 3,0 не была эффективнее стандартной терапии с достижением МНИ 2,0-3,0, что противоречило результатам ранее проведенного ретроспективного исследования. С этими данными согласуются результаты другого исследования, в соответствии с которыми положительный результат анализа на наличие антифосфолипидных антител у пациентов с инсультом не служил прогностическим признаком развития последующих цереброваскулярных окклюзионных событий или разной реакции на лечение ацетилсалициловой кислотой либо варфарином.  

Исследователи пошли еще дальше, предположив, что таким пациентам не обязательно проводить стандартный скрининг на наличие антифосфолипидных антител. Это исследование критиковали по ряду причин, среди которых немаловажное значение имел тот факт, что его первоначально не планировали для изучения вопросов скрининга, и что определение уровня антифоссфолипидных антител проводили один раз перед началом исследования (при этом титры антител были невысокими).  Большинство клиницистов продолжает считать, что у молодых пациентов с инсультом важно проводить исследование на наличие антифосфолипидных антител.